Este artículo pretende ser una revisión básica del significado y funciones de la medicina comunitaria. Pretendo escribir para la público no especializado así como residentes que se inician en la medicina familiar y comunitaria (desde ahora MFyC) así como profesionales de otras especialidades médicas, de enfermería, trabajo social, bioquímica, psicología clínica, farmacéuticas, físicas y sanitarias en general. El objetivo es acercar una de las partes de mi especialidad, la de comunitaria a un público que se inicia en esa especialidad y a quién tenga a bien interesarse por dicha acción tan potencial.
Sabéis, y si no ya os lo explico yo, que el sistema de especialización del estado español consiste en tras estudiar una carrera sanitaria como medicina o enfermería entre otras, puedes realizar un examen asemejado a una oposición para escoger plaza con un contrato mixto formativo y asistencial. Lo conocido como residente (MIR, EIR, FIR, PIR, BIR… que paso a resumir como formación sanitaria especializada, de aquí en adelante FSE). Desgraciadamente la mayor parte de la FSE de cualquier sanitarix acontece en un medio hospitalario y pocxs son quienes rotan (es como se refiere a una estancia de tiempo concreto en un servicio para formarte en sus particularidades) en otros medios como el centro de atención primaria, lógico entonces considerar el modelo de sanidad española tanto formativa como asistencial como hospitalcentrista. De aquí la necesidad de poner otro granito de arena para romper esta dinámica, para acercar lo que debería ser una acción compartida a todxs las sanitarixs no solo lxs que ocupan su labor en el centro de salud y la comunidad; para que la parte comunitaria de la especialidad de MFyC no sea utilizada como arma de desprecio por profesionales que no ven más allá de su consulta, quirófano, sala, laboratorio o planta de hospitalización y por aquellxs que trabajando en el hospital, centro de atención primaria, laboratorio… son capaces de tener un enfoque comunitario y transformador sean o no especialistas en MFyC o enfermería FyC.
Abramos la caja de Pandora ¿qué es la medicina comunitaria? O mejor dicho, tal y como están planteando e investigando desde el campo del trabajo social la acción comunitaria (con un objetivo menos medicocéntrico), numerosas definiciones existen de este término. Desgraciadamente tenemos las costumbre de, con diferentes palabras, expresar lo mismo. La definición que creo que aúna varias de las que se exponen en diferentes artículos es la salutogénica (1): hacer fácil lo sano a la usuaria y la comunidad de forma individual, grupal y colaborativa reforzando la promoción (2) y una visión de la salud como algo a potenciar y no como algo a, exclusivamente, necesitar salvaguardar de forma precoz, rápida y consumista como si de la parte inicial de un río que es la vida se tratase.
A menudo se confunden los términos promoción con prevención, dos labores fundamentales de la atención primaria. Realmente la promoción consiste en un paso anterior a la prevención. La promoción se edifica en la gobernanza, la educación sanitaria y la colaboración para la construcción y mantenimiento de una cuidad como saludable. La prevención, pese a necesaria, se edifica en que una enfermedad ya existente y reconocida no aparezca. Es evidente que en la promoción no todxs lxs sanitarixs entremos en el primer paso, que es la gobernanza, pero desde luego sí podemos entrar en la educación y contribución a una cuidad saludable.
Uno de los pilares idiomáticos de la acción comunitaria son los determinantes sociales de la salud, desde ahora DDSS (4). Normalmente cuando nos referimos a los DDSS no especificamos los sociales. Nos ceñimos a la biología humana, medio ambiente, estilo de vida y sistema sanitario. En el momento que especificamos como DDSS sociales incluimos un término que se hace familiar en este blog: interseccionalidad (5). Género, racialización, clase social, edad, territorio, conocimientos, principalmente.
Desde el feminismo se nos hace ya conocido que no es lo mismo una mujer racializada con trabajo como cuidadora de una persona de edad y trabajo en su domicilio que un hombre blanco con capacidad adquisitiva. No lo es en cuanto a los ejes de discriminación y por supuesto tampoco lo es el cuestiones de la salud. La labor de la promoción de la salud y de la atención primaria será fundamental para limar esas opresiones interseccionales, una medicina que ignore los DDSS sociales está destinada al modelo consumista exclusivamente, un modelo que empobrece la alfabetización de la salud de lx usuarix del sistema sanitario y que enferma a la comunidad.
Tenemos ya claro lo que son los DDSS sociales, ¿cómo los abordamos de forma comunitaria? ¿Quiénes los abordan?
Por fortuna existen varios niveles. El abordaje comunitario no tiene que ser exclusivamente colectivo, de ahí la incomprensión de la exclusividad de esta parte de la especialidad en atención primaria ¡toda sanitarix debería poder aplicar un enfoque sanitario comunitario! Bien es cierto que no en un nivel tan avanzado como en atención primaria donde se localiza una zona básica de salud y se posee un espacio limitado concreto a mejorar. El abordaje comunitario se compone de tres niveles complementarios (4): el primer nivel se trata del modelo de consulta biopsicosocial con lxs usuarixs, el segundo nivel implica la educación para la salud y el tercero el trabajo en y para la comunidad en espacios locales de salud en coordinación con otras personas procuradoras del bienestar de la comunidad.
Otro concepto de los estudios comunitarios salutogénicos es el de activo de salud. Consiste en un recurso, factor o persona que potencia la capacidad individual, grupal y comunitaria para mantener la salud (4). Pueden ser personas, asociaciones, instituciones, el propio desarrollo económico o recursos físicos y naturales. Es un concepto que se contrapone al recurso de salud que se trataría de la parte asistencial curativa o preventiva. Una manera clara de diferenciación es la de la pertinencia de su uso en base a un enfoque de promoción comunitaria: el activo de salud debe siempre potenciarse y el recurso solamente estar de apoyo cuando la promoción ha fallado o cuando la labor no sea objeto de promocionar debido, por ejemplo, a la existencia de especificidad: una dolencia, enfermedad o patología concreta. Una de las acciones más importantes de lxs sanitarixs con enfoque comunitario es el de recomendar activos de salud.
No obstante, antes de centrarnos en la identificación de los activos de salud, es recomendable plantearnos la acción comunitaria y su pluralidad. Parar y conocer la comunidad en la que se ha de actuar. Quizá este apartado de acción sobre la comunidad sea más enfocado a la especialidad de atención primaria y comunitaria, debido a poseer un espacio más reducido como zona básica de salud que la departamental (6).
El estadio 0 (7) consiste en evidenciar la situación comunitaria actual: activos de salud ya identificados, particularidades de la comunidad socioculturales, debatir cuál ha de ser el objetivo de la acción y planificar un método de evaluación adecuado para calificar la acción comunitaria que será llevada a cabo. Uno de los métodos más habituales de conocer a la comunidad fuera de la consulta por parte de la especialidad de atención primaria es a través de la asistencia en los domicilios, sin embargo existen otras vías establecidas y por explorar. La problemática del tiempo es vigente, no obstante, y hace ardua la tarea a lxs sanitarixs. Esta idea enlaza con la verdadera fase 1 del proceso de acción comunitaria: conocer cómo trabajar tantxs profesionales de diferentes ámbitos y la población, sabiendo también qué activos ya están formados para identificarlos, cuáles son potenciales y quiénes tienen disposición. La fase 2 cuestiona la identificación de activos de salud y como comenté previamente será desarrollado más adelante. La siguiente fase explora la priorización y para ello también es necesaria la fase cuarta que se centra en las formas de conocer qué acciones son las más efectivas para poder priorizarlas. Teniendo esto presente, la fase 5 se preocupa por generar el plan de acción que deberá ser llevado a cabo como máximo establecido en el próximo año, no son necesarias ambiciosas o extravagantes idealizaciones, más que a menudo con enlazar diferentes activos de salud la acción comunitaria, por su papel de colectiva, posee carácter exponencial. O por ejemplo proponer que en las historias clínicas informáticas se establezca un espacio para la investigación comunitaria y se puedan proponer facilidades para recabar datos con baterías de preguntas sencillas. Véase en el apartado de antecedentes (alergias, hábitos tóxicos, enfermedades…) en el de situación basal de lx usuarix pueda apuntarse información, no solo su situación social, cognitiva y funcional, sino un cuarto subapartado con sus aficiones para poder identificar DDSS sociales de forma más efectiva. La fase 6 y última (si podemos afirmar un final en un ciclo) consistiría en evaluar el proceso con los métodos planteados al principio del planeamiento de la acción comunitaria.
El proceso de identificación de activos de salud en una comunidad localizada y limitada consiste en la cartografía del espacio en que se edifica (8) ¿Cómo mapear?
- Entrevistas individuales: se beneficia de flexibilidad y evita posibles efectos nocivos en ciertos temas atribuibles a la presión de grupo pero puede ser insostenible por la necesidad de personal especializado suficiente
- Grupo focal y de investigación: como intervención grupal posee el beneficio de una información valiosa e interactiva pero requiere de nuevo personal moderador especialista
- Análisis documental: documentos de variada índole desde la historia clínica con un posible apartado cerrado en acción comunitaria hasta en fotografías, arquitectura de la comunidad…
- Observación, Mapping party y Gymkhana: se trata de establecer recorridos por el espacio en que se localiza la comunidad con sus vivientes y evaluar cómo interactúan con el medio mientras, por ejemplo, pasean o realizan otras actividades. Como problema, no obstante, se plantea el sesgo y limitación que tendrían personas con dificultades para la movilidad, fundamentales también en la comunidad y subsidiarias de beneficios de la acción comunitaria
- Mapa mudo: en un documento se podría identificar qué lugares o recorridos son de importancia para la vida cotidiana de los activos de salud concretos, ayudando así a permitir la participación de personas con circunstancias variadas como la limitación de la movilidad
- Fotovoz: con excusa de concursos de fotografía, vídeos o relatos premiados, conocer de primera mano las sensaciones de algunxs de sus activos para con la comunidad
- Investigación narrativa, tertulias de café, asambleas y foros comunitarios: son intervenciones grupales de activos de la salud ya conocidos siendo usuarixs, institituciones, asociaciones…
- Mapa emocional: cuando hubiere un lugar a investigar su posible acción de activo de salud podría solicitar de forma individual o grupal expresar qué emociones genera ese espacio en la comunidad
- Sociograma: se trataría de un mapa concreto de activos de salud institucionales, grupos y de asociaciones en un momento concreto.
La acción comunitaria en su totalidad es altamente compleja y requeriría de dotación de tiempo para ser desarrollada en su totalidad. Factores como la vocación y la motivación no deberían ser tan cruciales para su desarrollo. Desgraciadamente la situación de la atención primaria es precaria y centrada en un modelo consumista de la salud. Tampoco ayuda que algunos directores de atención primaria y gerentes departamentales carentes de órganos supervisores de poder plurales y colaborativos se acomoden en el modelo consumista en el que la atención primaria no tiene mayor utilidad que no sea la de prevenir el uso de los recursos hospitalarios. Es escandaloso como existen centros de atención primaria, como en el que yo personalmente me estoy formando, que por precariedad de espacio tengan deslocalizadxs a sus profesionales de matrona, trabajadora social… Olvidando la acción comunitaria, la promoción de la salud y cayendo en modelos cortoplacistas como si de políticos institucionales se tratara. Y esas acciones son también parte intrínseca de la acción de la atención primaria. Nosotrxs no lo hemos olvidado.
La medicina comunitaria, como parte de la acción comunitaria, es una parte de la medicina fascinante y revolucionaria. Posee una capacidad transformadora exponencial con variabilidad en la necesidad de recursos pero necesidad de tiempo. Es triste que en este modelo consumista de la salud la labor sanitaria en la acción comunitaria quede doblegada y dependiente de la motivación de su personal hospitalario pero sobretodo del centro de salud. Es conocida la espléndida organización que suele estar ya establecida en las diferentes barriadas y zonas comunitarias o pueblos, pero es triste como muchas veces el centro de salud ni siquiera sea un activo de salud más, no el centro si no uno más con su función y seamos sincerxs: el personal médico tiene alta responsabilidad de dicha concepción así como del modelo consumista de la salud, muchas veces más sencillo y cortoplacista.
Este artículo pretende ser un resumen de lo que supone la acción comunitaria salutogénica. Evidentemente poco he podido contribuir yo a esta acción que lleva décadas de investigación puntera contra viento y marea. Referencia posteriormente los artículos en los que he obtenido tan valioso conocimiento pero tampoco hubiera sido posible sin la inspiración que he recibido de profesionales de atención primaria y también hospitalaria además de compañerxs residentes, en especial a la que siempre será mi residente de cuarto año Marina, quien me ha corregido gran parte de este texto.
Las personas motivadas con la atención comunitaria son tesoros a cuidar; el modelo consumista de la salud en un modelo a ampliar.
1) https://saludcomunitaria.wordpress.com/
2) https://www.who.int/features/qa/health-promotion/es/
4) Hernán-García M et al. Fundamentos del enfoque de activos para la salud en atención primaria de salud
5) http://coletines.blogspot.com/2016/06/no-encontrremo-en-la-guldd.html
6) https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/docs/siap/GLOSARIO_DE_TERMINOS.pdf
7) Cofiño R et al. Mejorar la salud comunitaria: acción comunitaria basada en activos
8) Cubillo Llanes J et al. Técnicas de identificación de activos para la salud. Aplicable a cada centro de salud
